キ
リ
ト
リ
線
金融機関で切り離してください
本
人
が
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
本
人
が
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
2016/07/07 湘南工科大学志願票6 湘南工科大学志願票6
平成30年度 湘南工科大学志願票
大学入試センター試験利用入試〔後期〕
様式 6
Ａ票
（平成30年度入学試験検定料）
Ｃ票
Ｄ票
Ｂ票
振込金受領書（本人保存）
振込依頼書（取扱店保存）
（平成30年度センター利用後期入学試験検定料）
口
座
名
受
取
人
内
訳
預金
種目
普 通
預 金
先方銀行
依頼日
依
頼
人
（
志
願
者
）
（フリガナ）
志 願 者
氏 名
住
所
口 座
番 号
７４７６５０
みずほ銀行芝支店
現 金
当店券
金 額
￥
1 5 0 0 0
手数料
電信扱
振 込 指 定
平成 年 月 日
写 真 票
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
2
2
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
3
3
電信扱
受験番号
※志 願 者
氏 名
フリガナ
男
・
女
性 別
写真貼付け欄
１ 身分証明書用の写真に限り ます。
２ 上半身正面脱帽の３カ月以 内に撮影したものにしてく ださい。
３ 縦４cm×横３cmで枠なし にしてください。 ４ 写真の裏面には高等学校
名、氏名を明記してくださ い。
５ 全面にのり付けしてくださ い。
依頼日・依頼人の欄は、志願者が記入してください。 電話番号は必ず連絡が取れる番号を記入してください。 取扱期間（期間外取扱不可）
平成29年12月1日～平成30年3月5日
依頼日
受取人
金 額
志願者
氏 名
先 方
銀 行
平成 年 月 日
みずほ銀行芝支店
学校法人
湘 南 工 科 大 学
¥ 1 5 , 0 0 0
上記のとおり領収しました。
湘 南 工 科 大 学
ガ ク ） シ ョ ウ ナ ン コ ウ カ ダ イ ガ ク 学校法人
湘 南 工 科 大 学
（住所）神奈川県藤沢市辻堂西海岸 1-1-25 （電話）0466-30-0200
※
確 認
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
1
1
コンビニ端末・
インターネット
入学検定料収納証明書
貼付欄
湘南工科大学
センター利用後期
（H30）
•コンビニ端末・インターネットで支払う場合は、Ｃ・Ｄ 票は使用しません。志願者が切り離してください。 •一般入試と大学入試センター試験利用入試を併願する
場合、「収納証明書」（45,000 円分 1 枚）は、どちらかに 貼付してください。
第２・第３志望学科へ
□ 出願する
□ 出願しない
◎みずほ銀行本支店間は振込手数料無料
整理番号
※※
受験番号
※欄は記入しないでください。 〔記入上の注意〕
・太線内を記入してください。 ・黒のボールペンで記入して
ください。
・□チェックしてください。
第 １ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 １ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 ２ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 ３ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科 ※第２志望までも可。
※第２・第３志望で機械・電気電子・情報工学科を選択する場合は必ず「数学」を受験している必要があります。
フ リ ガ ナ
住 所
氏 名
出願資格
性 別
生年月日
都道府県（ ）
高等学校
□全日制
□
定時制
□
通信制
□
普 通 科
□
理 数 科
□
農 業 科
□
工 業 科
□
商 業 科
□
総合学科
□
そ の 他
出身学校名
卒 業 年
年３月
□卒業見込
□卒業
高等学校等コ－ド
学校
出 身 高 等 学 校 等 学 校 名
課 程
学 科
西暦
西暦
□
男
□女
年 月 日
郵便番号 〒 －
電話 自宅 － －
携帯 － －
都 道
府 県
※アパート・マンション名、部屋番号も記入すること。
センター試験成績請求票貼付欄
平 成 3 0 セ ン タ ー 試 験 成 績 請 求 票 または
過年度用センター試験成績請求票
私立大学・公私立短期大学用
私・短
大学入試センター試験受験票を受領した際に 交付を受けた成績請求票をこの枠内に全面 のり付けで貼ってください。
受付金融機関へお願い
・太線内を打電してください。
キ
リ
ト
リ
線
金融機関で切り離してください
本
人
が
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
本
人
が
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
2016/07/07 湘南工科大学志願票6 湘南工科大学志願票6
平成30年度 湘南工科大学志願票
大学入試センター試験利用入試〔後期〕
様式 6
Ａ票
（平成30年度入学試験検定料）
Ｃ票
Ｄ票
Ｂ票
振込金受領書（本人保存）
振込依頼書（取扱店保存）
（平成30年度センター利用後期入学試験検定料）
口
座
名
受
取
人
内
訳
預金
種目
普 通
預 金
先方銀行
依頼日
依
頼
人
（
志
願
者
）
（フリガナ）
志 願 者
氏 名
住
所
口 座
番 号
７４７６５０
みずほ銀行芝支店
現 金
当店券
金 額
￥
1 5 0 0 0
手数料
電信扱
振 込 指 定
平成 年 月 日
写 真 票
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
2
2
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
3
3
電信扱
受験番号
※志 願 者
氏 名
フリガナ
男
・
女
性 別
写真貼付け欄
１ 身分証明書用の写真に限り ます。
２ 上半身正面脱帽の３カ月以 内に撮影したものにしてく ださい。
３ 縦４cm×横３cmで枠なし にしてください。 ４ 写真の裏面には高等学校
名、氏名を明記してくださ い。
５ 全面にのり付けしてくださ い。
依頼日・依頼人の欄は、志願者が記入してください。 電話番号は必ず連絡が取れる番号を記入してください。 取扱期間（期間外取扱不可）
平成29年12月1日～平成30年3月5日
依頼日
受取人
金 額
志願者
氏 名
先 方
銀 行
平成 年 月 日
みずほ銀行芝支店
学校法人
湘 南 工 科 大 学
¥ 1 5 , 0 0 0
上記のとおり領収しました。
湘 南 工 科 大 学
ガ ク ） シ ョ ウ ナ ン コ ウ カ ダ イ ガ ク 学校法人
湘 南 工 科 大 学
（住所）神奈川県藤沢市辻堂西海岸 1-1-25 （電話）0466-30-0200
※
確 認
取
扱
金
融 機 関収
納
印
入
学 検 定 料
1
1
コンビニ端末・
インターネット
入学検定料収納証明書
貼付欄
湘南工科大学
センター利用後期
（H30）
•コンビニ端末・インターネットで支払う場合は、Ｃ・Ｄ 票は使用しません。志願者が切り離してください。 •一般入試と大学入試センター試験利用入試を併願する
場合、「収納証明書」（45,000 円分 1 枚）は、どちらかに 貼付してください。
第２・第３志望学科へ
□ 出願する
□ 出願しない
TEL
◎みずほ銀行本支店間は振込手数料無料
整理番号
※※
受験番号
※欄は記入しないでください。 〔記入上の注意〕
・太線内を記入してください。 ・黒のボールペンで記入して
ください。
・□チェックしてください。
第 １ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 １ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 ２ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科
第 ３ 志 望
□ □ 機械工学科 電気電子工学科 □ □ コンピュータ応用学科総合デザイン学科□ 情報工学科 □ 人間環境学科 ※第２志望までも可。
※第２・第３志望で機械・電気電子・情報工学科を選択する場合は必ず「数学」を受験している必要があります。
フ リ ガ ナ
住 所
氏 名
出願資格
性 別
生年月日
都道府県（ ）
高等学校
□全日制
□
定時制
□
通信制
□
普 通 科
□
理 数 科
□
農 業 科
□
工 業 科
□
商 業 科
□
総合学科
□
そ の 他
出身学校名
卒 業 年
年３月
□卒業見込
□卒業
高等学校等コ－ド
学校
出 身 高 等 学 校 等 学 校 名
課 程
学 科
西暦
西暦
□
男
□女
年 月 日
郵便番号 〒 －
電話 自宅 － －
携帯 － －
都 道
府 県
※アパート・マンション名、部屋番号も記入すること。
センター試験成績請求票貼付欄
平 成 3 0 セ ン タ ー 試 験 成 績 請 求 票 または
過年度用センター試験成績請求票
私立大学・公私立短期大学用
私・短
大学入試センター試験受験票を受領した際に 交付を受けた成績請求票をこの枠内に全面 のり付けで貼ってください。
受付金融機関へお願い
・太線内を打電してください。
